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Thema: Compliance

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Thema: Compliance

Fehlerreduktion durch optimierte Arbeitsabläufe  

In der Medizin wird die Null-Fehler-Strategie häufig mit dem Anspruch zitiert, es dürfe erst gar kein Fehler auftreten. Diese Maxime wurde in den 1960er-Jahren von Philipp Crosby formuliert – er entwickelte die Zero-Defects-Strategie für die Martin Marietta Corporation, einen Rüstungs- und Raumfahrtkonzern. Dem Konzern blieb seinerzeit keine andere Möglichkeit, als sich ganz der Kontrolle der Auftretenswahrscheinlichkeit eines Fehlers zu verschreiben, denn das Schadensausmaß als Konsequenz eines Fehlers wäre stets ein Totalverlust mit hohem Kollateralschaden gewesen.

Die Unwägbarkeiten und Eigenheiten der Medizin erlauben es – anders als bei Crosby – nicht, sich allein auf die Auftretenswahrscheinlichkeit von Fehlern zu beschränken. Zugleich ist dies die Chance, mögliche Fehler in weiteren Arbeitsschritten aufzudecken, zu korrigieren oder zumindest das Schadensausmaß zu kontrollieren. Dennoch werden in der Medizin Behandlungsfehler als dritthäufigste Todesursache vermutet – dicht hinter kardiovaskulären und malignen Erkrankungen. 1) Dem lässt sich mit durchdachten Arbeitsabläufen entgegenwirken, die helfen können, sowohl das Auftreten als auch die Konsequenz von Fehlern zu kontrollieren. Unter dem Aspekt des steigenden Effizienzdrucks, der mit einer quantitativen und qualitativen Leistungsverdichtung einhergeht, werden künftig robuste Arbeitsabläufe von besonderem Wert sein.

Gemäß des Efficiency-Thoroughness Trade-Off-Modells (ETTO) nach Erik Hollnagel 2) können bei jedweder Aufgabe Effizienz und Sorgfalt nicht zugleich gesteigert werden. Die Sorgfalt leidet insbesondere, wenn Arbeitsabläufe häufig unterbrochen werden, sehr komplex sind oder wiederholt neu priorisiert und bewertet werden müssen. Wenn Anrufe die Visite stören oder das notwendige Verbandmaterial nicht zur Hand ist, leidet nicht nur die Konzentration, sondern auch die Motivation. Die Effizienz hängt ihrerseits maßgeblich von intuitiver, reibungsloser Handhabung und Fehlertoleranz ab. Ob Schränke nachvollziehbar und gut kenntlich beschriftet sind oder das Notfallequipment sich konsistent auf jeder Station an derselben Stelle findet, kann im Ernstfall Schlimmeres verhindern. Diese beiden Aspekte, Sorgfalt und Effizienz, zu vereinen – also wenig Fehler bei reibungsloser Arbeit zu erzielen – macht einen guten Arbeitsablauf aus.

Fehleranfällige Arbeitsabläufe werden im Alltag allerdings häufig nicht als hinderlich wahrgenommen. Zwei Phänomene sind für dieses Problem besonders verantwortlich: der ‚Workaround‘ und die sogenannte Normalization of Deviance. 3) Ein Workaround beschreibt die Umgehung eines Problems anstatt es tatsächlich zu lösen. Ursache hierfür kann sein, dass den Betroffenen Befugnisse, Motivation oder die nötige Qualifikation fehlen. Vermeiden lassen sich Workarounds durch niedrigschwellige Risiko- und Fehlermeldesysteme, zum Beispiel die Möglichkeit anonymer Kritik über einen „Kummerkasten“, geregelte Zuständigkeiten und ein systematisches Nachverfolgen benannter Probleme. Hierfür sollten auch vermeintlich harmlose Unannehmlichkeiten stets ernst genommen werden: Ist zum Beispiel der Zugriff auf medizinische Vorbefunde zu beschwerlich, wird unter Umständen auf die Berücksichtigung dieser Informationen verzichtet, und der Arztbrief beginnt mit der weithin bekannten Floskel der „bekannten, ausführlichen Vorgeschichte unseres gemeinsamen Patienten“, wobei eben diese Vorgeschichte tatsächlich häufig weder dem Sender noch dem Empfänger vertraut ist.

Normalization of Deviance beschreibt das Phänomen, dass Abweichungen aufgrund einer Gewöhnung schnell nicht mehr als Fehler wahrgenommen werden. Aus der Gewohnheit resultieren tradierte, fehleranfällige sowie fehlerdurchlässige Arbeitsabläufe. Die sprichwörtliche Macht der Gewohnheit führt bspw. dazu, dass ohne Handschuhe Venen punktiert werden oder ohne adäquate Schutzausrüstung mit Röntgengeräten im OP hantiert wird.

Beide Phänomene täuschen sowohl über Fehlerhäufigkeit als auch Schadensmaß hinweg, bis die Fehlertoleranz der jeweiligen Strategie überschritten ist. Fehler, die dann auftreten, sind durch den üblichen Arbeitsablauf meist nicht mehr beherrschbar: Der Kontakt mit infektiösem Blut bei der Venenpunktion muss dann als geschehen akzeptiert werden, und die strahleninduzierte Linsentrübung kann eines Tages nicht rückgängig gemacht werden. Es gibt jedoch Möglichkeiten, die dabei helfen, Arbeitsabläufe hinsichtlich ihrer Fehleranfälligkeit und möglichem Schadensmaß zu prüfen und zu optimieren.

Anwenderorientierung

Arbeitsabläufe sollten hinsichtlich ihrer Anwenderorientierung bewertet werden: Je geeigneter aus Anwendersicht diese für die Erfüllung einer Aufgabe sind, desto höher die Akzeptanz. Entsprechend muss ein Workflow die Arbeitsrealität abbilden und pragmatisch gestaltet sein. Ein Negativbeispiel ist die überbordende Dokumentationslast, die dazu führt, dass die Qualität der einzelnen Notiz deutlich nachlässt. Häufig finden sich auch abstrakte, unverständliche oder überflüssige Arbeitsanweisungen, die im Alltag nicht umgesetzt werden. Gerade wenn Workflows innerhalb einer Institution sehr heterogen sind, wie bspw. Hygienevorschriften, müssen sie individuell aufgearbeitet und dem jeweiligen tatsächlichen Arbeitsablauf angepasst werden. Während zum Beispiel ein Wäschewechsel im OP für das Personal nach Kontakt mit einem multiresistenten Keim eine zumutbare Aufgabe wäre, kann für den Stationsalltag nicht verlangt werden, dass Mitarbeiter mehrfach am Arbeitstag in die weit entfernte Umkleide laufen. Auch hier gilt: Wer Kritik und Bedenken der Anwender nicht ernst nimmt, forciert Workarounds, die der eigentlichen Idee des Arbeitsablaufs in der Regel nicht entsprechen.

Vollständigkeit

Zu prüfen ist weiterhin, ob die Vorgaben zu Arbeitsabläufen vollständig sind. Sie sollten konkret, aber nicht zu ausschweifend formuliert sein. Auch der Fall von Abweichungen sollte erfasst werden, um die Anwendungsrealität abzubilden: Was ist zu tun, wenn ein Fehler oder Risiko auffällt? Ein Workflow ist immer eingebettet in eine Umgebung aus Ressourcen (zum Beispiel Zeit, Personal), Eingaben (zum Beispiel Anordnungen und Bedürfnisse), Abnahmen (zum Beispiel Resultate, Rückmeldungen) und Zuständigkeiten. Hier kommt es nicht nur zu Schnittstellenproblemen, sondern auch zu Widersprüchen: Während bspw. der Stationsarzt eine Lumbalpunktion für notwendig erachtet, fürchtet der Patient diese, und der zuständige Pfleger ist überlastet, weswegen er weder dem Arzt zuarbeiten noch für den Patienten angemessen da sein kann. Ein zielführender Workflow würde derartige Eingriffe in eine ruhigere und stabilere Arbeitsumgebung als den Stationsalltag legen, wie zum Beispiel in einen Eingriffsraum nach Ende der Sprechstunde.

Reibungslosigkeit

Unnötiger Widerstand oder Mehraufwand im Arbeitsablauf führt zu Ermüdung, Frustration und Effizienzverlust, stört die Konzentration und belastet alle Beteiligten. Je weniger Störungen und Ablenkung es gibt, desto schneller und besser werden Entscheidungen getroffen. Die Fehlerrate sinkt. Beispiele sind wiederholte, doppelte Dokumentationen, unübersichtliche Eingabemasken oder ausufernde Fragebögen. Diese Probleme lassen sich in der Regel technisch lösen. Sind solche Reibungen abgebaut, entstehen Freiräume für sorgfältiges Arbeiten.

Sichtbarkeit

Wichtig ist weiterhin, dass die Vorgaben für Arbeitsabläufe aktuell, allen Betroffenen bekannt und einfach zugänglich sind. Sie müssen übersichtlich und handhabbar sein. Anderenfalls werden diese nicht zurate gezogen, und es existieren sogenannte blind spots – unkontrollierte, unzugängliche Bereiche. Ein häufiges Beispiel sind Papierausdrucke, welche aufgehängt oder im schlimmsten Fall vervielfältigt werden. Jegliche intendierte Änderung findet dann keine Entsprechung im Arbeitsalltag; hier hilft letztlich nur regelmäßige Kontrolle, denn vielerorts ist es notwendig, Arbeitsanweisungen auszudrucken, wie zum Beispiel der Hygieneplan für die Reinigungskräfte. Auch die Nichteinhaltung der Vorgaben muss klar erkennbar sein, um hieraus die notwendige Prüfung nicht nur des Ablaufs selbst, sondern auch des Umfelds einschließlich aller Ressourcen abzuleiten.

In der Medizin können Arbeitsabläufe und Prozesse je nach Risiko stärker an der Fehlervermeidung oder der Fehlerkontrolle ausgerichtet werden. Fehlervermeidung ist immer dann zu bevorzugen, wenn in einer kontrollierten Situation riskante Arbeitsabläufe notwendig werden, zum Beispiel auf einer Intensivstation oder im OP. Die Stärken der Fehlerkontrolle kommen besonders in Situationen (noch) unvollständiger Information mit mehreren Prozessschritten zum Tragen, bspw. in der Notfallversorgung oder im Sprechstundenbetrieb. Sorgfältig geplante und kritisch durchdachte Arbeitsabläufe berücksichtigen allerdings beide Dimensionen. Mit Blick auf den beständigen Wandel und Fortschritt in der Medizin scheint diese Mühe eine lohnende Investition, die sowohl den Mitarbeitern als auch den Patienten nützt. Um dem Ziel der größtmöglichen Sicherheit zu genügen, muss bei der Gestaltung der Arbeitsabläufe gerade nicht der Patient an erster Stelle stehen, sondern der tatsächliche Anwender.

Usability

Mehrere Faktoren bestimmen, wie benutzerfreundlich ein Arbeitsablauf ist. Hierzu gehört neben der Erlernbarkeit und Effizienz auch die Häufigkeit von und der Umgang mit Fehlern. Für die Medizin entscheidend: Der Mehrwert benutzerfreundlicher Abläufe zeigt sich insbesondere in Stresssituationen und bei Transferleistungen. Durch Anpassung und Gewöhnung ist es jedoch eine Herausforderung, Arbeitsabläufe bezüglich ihrer wirklichen Benutzerfreundlichkeit im Alltag zu beurteilen. Da Benutzerfreundlichkeit wesentlich mit Komfort in Verbindung gebracht wird, werden entsprechende Mängel regelmäßig als zu verkraftende Unannehmlichkeiten fehlbeurteilt. Die Schnittstelle zwischen Mensch und Computer wird in Zukunft mit der Ausweitung Künstlicher Intelligenz im Arbeitsalltag eine weitaus größere Rolle spielen als bisher.

Arbeitsabläufe sind häufig gewachsene Strukturen, die versuchen allen Notwendigkeiten und Gegebenheiten gerecht zu werden. Hier in die kritische Auseinandersetzung und Optimierung zu investieren, ist keine Frage von Komfort oder Bequemlichkeit, sondern letzten Endes von Qualität und Patientensicherheit. Reibungsverluste und Widerstände im Arbeitsablauf gehen immer zuerst auf Kosten der Sicherheit und Kontrolle. Ein bewährtes Mittel zum Einstieg in das Thema sind einfache Flussdiagramme der häufigsten Arbeitsabläufe – und die Verbesserungsvorschläge derer, die tatsächlich jeden Tag damit arbeiten müssen.

Anschrift des Verfassers

PD Dr. med. Andreas Schicho, MHBA, Regensburg

1) Makaray, M., Medical error – the third leading cause of death in the US, BMJ 2016; 353:i2139
2) Hollnagel, E., The ETTO principle: efficiency-thoroughness trade-off: why things that go right sometimes go wrong. CRC Press, 2017
3) Vaughan, D., The Challenger launch decision: Risky technology, culture, and deviance at NASA. University of Chicago Press, 1996

Weiterführende Literatur

 Weick KE, Sutcliffe KM, Obstfeld D. “Organizing for High Reliability: Processes of Collective Mindfulness.” Research in Organizational Behavior. 1999; 21:81–123

 Gosbee J, Human factors engineering and patient safety, Qual Saf Health Care. 2002 Dec; 11(4):352-4

 Grout JR, Preventing medical errors by designing benign failures. Jt Comm J Qual Saf. 2003 Jul; 29(7):354-62