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Gegen die geplante Abschaffung des Pflegezuschlags (§ 8 Absatz 10 KHEntgG)

Argumente der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG)

Hintergrund

Nach den vorgesehenen Regelungen im Referentenentwurf des BMG für ein Pflegepersonal-Stärkungs-Gesetz (PpSG) soll der Pflegezuschlag mit Einführung der neuen Pflegepersonalkostenfinanzierung über das Pflegebudget zum 1. Januar 2020 auslaufen.

Die Abschaffung des Pflegezuschlags ab dem Jahr 2020 wird damit begründet, dass durch die umfassende Finanzierung von Pflegepersonalkosten durch das Pflegebudget und dessen Zweckbindung die bislang mit dem Pflegezuschlag verfolgte Anreizwirkung für die Einstellung von mehr Pflegepersonal zielgenauer erreicht wird.

Die DKG stellt nicht in Frage, dass mit der umfassenden Finanzierung von Pflegepersonalkosten durch das Pflegebudget ausreichend Anreize zur Einstellung von Pflegepersonal vorhanden sein sollten, weil die daraus resultierenden Kosten letztlich dem Krankenhaus erstattet werden. Dies darf jedoch nicht dazu führen, dass die dem Krankenhausbereich aus dem Pflegezuschlag zur Verfügung stehenden Mittel in Höhe von 500 Mio. €, die im Gegensatz zum Pflegebudget eben nicht zweckbezogen für die Pflege zu verwenden sind, im gleichen Zug entzogen werden. Das heißt: Auf die Anreizverknüpfung von Pflegezuschlag und Pflegeaufwendungen des Krankenhauses kann verzichtet werden – nicht aber auf die frei einsetzbaren Mittel aus dem Pflegezuschlag.

Genese des Pflegezuschlags

Der durch den Pflegezuschlag im Jahr 2017 abgelöste Versorgungszuschlag war im Jahr 2013 eingeführt worden, um den Degressionseffekt der Mengenentwicklung im Landesbasisfallwert zu kompensieren. Auch wenn die sogenannte doppelte Degression mit Einführung des Fixkostendegressionsabschlags zum Jahr 2017 entfallen ist, schlägt sich die zuvor gesetzlich vorgegebene absenkende Berücksichtigung von Leistungssteigerungen beim Landesbasisfallwert bis heute in entsprechend reduzierten Landesbasisfallwerten basiswirksam nieder. Weil die Landesbasisfallwerte durch den damaligen Mengensteuerungsmechanismus dauerhaft niedriger sind, müssen auch die Ausgleichsmittel des Versorgungszuschlages bzw. Pflegezuschlages dauerhaft gewährt werden. Deshalb darf der den Versorgungszuschlag ersetzende Pflegezuschlag keinesfalls ersatzlos aufgehoben werden.

Mit der Festsetzung des Finanzvolumens beim Pflegezuschlag auf 500 Mio. € blieben die Mittel aus dem Versorgungszuschlag nahezu vollständig dem Krankenhausbereich erhalten. Eine aus Sicht der Krankenhäuser wünschenswerte Dynamisierung wurde vom Gesetzgeber dabei leider nicht umgesetzt. Die vom Gesetzgeber auf 500 Mio. € festgelegten Finanzmittel sollten, um einen Anreiz für die Einstellung von Pflegepersonal zu setzen, nicht wie zuvor als pauschaler Rechnungszuschlag auf die Krankenhausrechnung, sondern mit dem krankenhausindividuellen Pflegepersonalbestand verknüpft werden. Statt 0,8 % auf die DRG-Erlöse bekommen die Krankenhäuser eine Mittelzuschlüsselung gemäß ihres Personalaufwandes – aber eben nicht zur Finanzierung des Pflegebedarfs.

Fehlende Zweckbindung

Die Mittel aus dem Pflegezuschlag sind, auch wenn die Bezeichnung des Zuschlags vielleicht etwas anderes suggerieren könnte, nicht zur Refinanzierung von zusätzlich entstehenden Pflegekosten, zum Beispiel infolge von Neueinstellungen, zu verwenden. Insofern ist auch eine klare Trennung zu dem mit dem KHSG neu aufgelegten Pflegestellenförderprogramm ab dem Jahr 2016 vorzunehmen, mit dem zusätzliche Personalkosten aufgrund von Neueinstellungen oder Aufstockungen vorhandener Teilzeitstellen geltend gemacht werden können. Auch hierfür gibt es eine gesonderte Zuschlagsfinanzierung und diese Mittel sind im Gegensatz zum Pflegezuschlag zweckbezogen für die vereinbarten Maßnahmen zu verwenden.

Auch wenn der Pflegezuschlag den Versorgungszuschlag mit einem Anreizmechanismus versieht, unterscheiden sich die Zuschläge in einem wesentlichen Punkt nicht: Die den Krankenhäusern zur Verfügung stehenden Mittel unterliegen jeweils keiner Zweckbindung. Wie beim Versorgungszuschlag sind auch die Mittel aus dem Pflegezuschlag gerade nicht zweckbezogen für die Pflege zu verwenden. Wenn insofern der Pflegezuschlag ab dem Jahr 2020 aufgehoben wird, kann keine Kompensation dieser Finanzmittel über das neue Pflegebudget nach § 6a KHEntgG erfolgen. Allenfalls in dem geringen Umfang (ca. 3 % der Kosten einer Stelle), in dem der Pflegezuschlag auf Personalbestandsveränderungen reagiert hat, kann eine Verlagerung in das Pflegebudget erfolgen. Daher kann der vorgesehene Wegfall des Pflegezuschlags nur als massive Kostendämpfungsmaßnahme zu Gunsten der gesetzlichen Krankenversicherung aufgefasst werden.

Gesetzliche Zielvorgaben bei Einführung des Pflegezuschlags

Die vorgesehene Maßnahme steht auch im Widerspruch zu den Vorgaben des Krankenhausstrukturgesetzes (KHSG). Das KHSG verfolgte mit der Ablösung des Versorgungszuschlags durch den Pflegezuschlag die Zielsetzung, die Mittel aus dem Versorgungszuschlag passgenauer als zuvor orientiert an der Höhe der Pflegepersonalkosten dauerhaft zur Verfügung zu stellen. Dazu führen die Beschlussempfehlung und der Bericht des Ausschuss für Gesundheit aus:

„Der Versorgungszuschlag wird ab 2017 durch einen Pflegezuschlag ersetzt. Das Mittelvolumen des Versorgungszuschlags in Höhe von 500 Mio. € wird auf die Pflegedienstpersonalkosten verteilt und den Krankenhäusern als Pflegezuschlag dauerhaft zur Verfügung gestellt. So erhalten die Krankenhäuser einen Anreiz, auf den Abbau von Pflegekräften zu verzichten.“ [i]

Auch im damaligen Ausgabentableau des KHSG waren die Mittel aus dem Pflegezuschlag in Höhe von 500 Mio. € bereits fest für das Jahr 2020 eingeplant. [ii]

Von einer alternativ denkbaren Einrechnung der Finanzmittel aus dem Versorgungszuschlag in den Landesbasisfallwert wurde damals abgesehen, weil eine Anreizwirkung zur Einstellung von Pflegepersonal hergestellt werden sollte. Eine Einrechnung in den Landesbasisfallwert hätte jedoch sichergestellt, dass die Finanzmittel dem Krankenhausbereich entsprechend der dauerhaft nachwirkenden Minderungen der früheren Degression erhalten geblieben wären.

Schlussfolgerungen

Die vorgesehene Abschaffung des Pflegezuschlags wird zwar möglicherweise nicht zu einem Abbau von Pflegekräften führen, da die Pflegepersonalkosten zukünftig über das Pflegebudget zu finanzieren sind. Durch die ersatzlose Streichung der Fördermittel entstehen jedoch Finanzierungslücken an anderer Stelle, die nur durch Einsparungen, etwa durch Personalabbau bei anderen Berufsgruppen, geschlossen werden können. 500 Mio. € ist das Geld für über 10 000 Mitarbeiter. Dies kann nicht ernsthaft im Interesse der Politik sein.

Die DKG stimmt mit dem Gesetzgeber darin überein, dass der durch den Pflegezuschlag eingeführte Anreizmechanismus zur Förderung der Pflege aufgrund der neuen Pflegefinanzierungssystematik hinfällig ist. Dies darf jedoch keinesfalls zur Folge haben, dass nicht zweckgebundene Finanzmittel aus dem Pflegezuschlag gestrichen und an die Krankenkassen zurückfließen können. Anstelle einer Fortführung des Pflegezuschlags ab dem Jahr 2020 wäre daher eine Einrechnung der Finanzmittel in den Landesbasisfallwert sachgerecht.

Erläuterungen zur Berechnung des Pflegezuschlags

Zur Veranschaulichung des Verteilungsmechanismus (nur Anreiz, aber keine Finanzierungsfunktion) beim Pflegezuschlag soll das Berechnungsschema (siehe Abbildung) dienen. Hier wird auf der linken Seite die Berechnung der sogenannten Fördersumme aus dem Pflegezuschlag für ein Beispielkrankenhaus im Land Berlin mit 100 VK in der Pflege für das Jahr 2018 dargestellt.

Schritt 1:          Ermittlung der Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser (= bundesweite Bezugsgröße)

Nach § 8 Absatz 10 KHEntgG sind Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser jeweils die vom Statistischen Bundesamt in der Fachserie 12 Reihe 6.1 ausgewiesenen Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, multipliziert mit den in der Fachserie 12 Reihe 6.3 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft jeweils für das Jahr, das zwei Jahre vor dem Jahr liegt, in dem der Pflegezuschlag für das Folgejahr zu vereinbaren ist.

In der Auswertung des Statistischen Bundesamtes für das Jahr 2015, die maßgeblich für die Vereinbarung des Pflegezuschlags 2018 ist, sind für allgemeine Krankenhäuser 291 013 Vollkräfte im Pflegedienst mit direktem Beschäftigungsverhältnis bei der Einrichtung und 6 209 Vollkräfte im Pflegedienst ohne direktes Beschäftigungsverhältnis bei der Einrichtung ausgewiesen. Die in der Statistik 2015 ausgewiesenen bundesdurchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft für allgemeine Krankenhäuser betragen 55 391 Euro.

Als Grundlage für die Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser würden sich mithin ergeben:

(291 013 + 6 209) * 55 391  = 16 463 423 802 € (= bundesweite Bezugsgröße)

 

Schritt 2:          Ermittlung der Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses

Nach § 8 Absatz 10 Satz 4 Halbsatz 2 KHEntgG sind Grundlage für die Personalkosten für Pflegepersonal des einzelnen Krankenhauses die Vollzeitstellen in der Pflege mit und ohne direktem Beschäftigungsverhältnis mit dem Krankenhaus, die für dasselbe Jahr vom Krankenhaus an das Statistische Landesamt übermittelt wurden und die Eingang in die Statistik gefunden haben, multipliziert mit den Kosten pro Pflegekraft im jeweiligen Land.

Die durchschnittlichen Kosten pro Pflegekraft stellen sich für das Jahr 2015 über die einzelnen Länder wie folgt dar:

 

Durchschnittliche Personalkosten je Vollkraft
mit direktem Beschäftigungsverhältnis im Pflegedienst

Land

Betrag

Land

Betrag

Baden-Württemberg

59 215 €

Niedersachsen

57 758 €

Bayern

56 202 €

Nordrhein-Westfalen

56 887 €

Berlin

54 182 €

Rheinland-Pfalz

57 684 €

Brandenburg

48 137 €

Saarland

59 512 €

Bremen

58 265 €

Sachsen

49 656 €

Hamburg

54 741 €

Sachsen-Anhalt

49 932 €

Hessen

54 389 €

Schleswig-Holstein

52 369 €

Mecklenburg-Vorpommern

47 517 €

Thüringen

49 479 €

 

Für das Beispielkrankenhaus in Berlin mit 100 VK in der Pflege im Jahr 2015 würde sich als relevante Pflegekostensumme für die Ermittlung des Pflegezuschlags ergeben:

100 VK* 54 182 € = 5.418.200 €

Schritt 3:          Ermittlung des krankenhausindividuellen Zuschlagsvolumens

Nach § 8 AbsATZ 10 Satz 3 KHEntgG ist schließlich die jährliche Fördersumme für das Krankenhaus von den Vertragsparteien vor Ort zu ermitteln, indem der Anteil der Personalkosten des Krankenhauses für das Pflegepersonal (siehe Schritt 2) an den Personalkosten für das Pflegepersonal aller allgemeinen Krankenhäuser (siehe Schritt 1) errechnet wird und dieser krankenhausindividuelle Anteil auf die jährlich bundesweit zur Verfügung stehende Fördersumme von 500 Mio. € bezogen wird.

Es ergibt sich damit folgende Berechnung:

 

 

Für das Beispielkrankenhaus errechnet sich somit eine Fördersumme in Höhe von 164 552,65 € (ca. 3 % der Pflegepersonalaufwendungen des Hauses).

Auf der rechten Seite der Beispielrechnung wird die gleiche Rechnung nur mit einer einzigen Veränderung durchgeführt: Es wird angenommen, dass das Beispielkrankenhaus in Berlin anstelle der 100 VK in der Pflege 10 zusätzliche Pflege-VK, mithin insgesamt 110 Pflege-VK vorhält.

Die Personalkosten für das Pflegepersonal aller Krankenhäuser würden sich dadurch kaum wahrnehmbar ändern, weil an dieser Stelle das gesamte Pflegepersonal in Deutschland erfasst ist (siehe unter Nr. 6).

Die einzubeziehenden Personalkosten des Beispielkrankenhauses erhöhen sich um den Betrag der zehn zusätzlichen VK (541 820 €), die mit den landesdurchschnittlichen Kosten zu bewerten sind (siehe unter Nr. 7).

Die Fördersumme aus dem Pflegezuschlag (Zuschlagsvolumen) für das Beispielkrankenhaus (siehe unter Nr. 8) erhöht sich jedoch lediglich um einen Bruchteil der zusätzlichen Personalkosten, um insgesamt 16 449,17 € (ca. 3 % der zusätzlichen Personalkosten). Diese Finanzmittel stehen dem Krankenhaus zur freien Verwendung zur Verfügung. Es gibt keine gesetzliche Vorgabe, diese Mittel zweckbezogen für die Pflege zu verwenden.

Die in § 8 Absatz 10 Satz 1 KHEntgG hergestellte Verbindung des Pflegezuschlags mit der Förderung der pflegerischen Versorgung ist insofern allein auf den mit der Berechnungssystematik verbundenen Anreiz zur Einstellung zusätzlichen Pflegepersonals zurückzuführen. Es geht nur um den Anteil des Krankenhauses an den stets gleichbleibenden 500 Mio. € aus dem ehemaligen Versorgungszuschlag.

Anmerkungen

 


[i] vergleiche BT-Drucksache 18/6586, Seite 93

[ii] vergleiche Eckpunkte zum Änderungsbedarf des Entwurfes des Krankenhausstrukturgesetzes vom 2. Oktober 2015, Seite 5