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Die richtige Balance wahren

Positionen der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu Qualität und Patientensicherheit         

Die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) hat anlässlich der 11. Qualitätssicherungskonferenz des Gemeinsamen Bundesausschusses am 26. September 2019 ihre neuen Positionen zu Qualität und Patientensicherheit veröffentlicht. Mit 55 Positionen in 15 Kapiteln wird zu allen aktuellen Themen der Qualitätssicherung und -verbesserung, des Qualitätsmanagements und der Patientensicherheit ausführlich Stellung genommen. In einer speziell dafür eingerichteten Arbeitsgruppe unter Teilnahme von Fachexperten aus dem Qualitätsmanagement von Krankenhäusern wurde das Positionspapier über die vergangenen zwölf Monate erarbeitet. Der Vorstand der DKG hat die Positionen am 17. September 2019 beschlossen.

Fortschritte und Fehlentwicklungen

Die DKG hat erstmals im Jahr 2014 Positionen zur Weiterentwicklung der Qualitätssicherung und der Patientensicherheit veröffentlicht. Seit 2014 hat sich jedoch die Qualitätssicherung in Deutschland weiterentwickelt. Zum einen ist der Stand der Qualitätssicherung in den Krankenhäusern weiter fortgeschritten und viele Ziele sind inzwischen erreicht. Zum anderen haben sich die gesetzlichen Vorgaben erheblich verändert. Insbesondere das Krankenhausstrukturgesetz vom 10. Dezember 2015 hat diese Entwicklung einschneidend beeinflusst. Durch das Krankenhausstrukturgesetz hat die Qualität der Versorgung einen neuen und besonderen gesetzlichen Stellenwert erhalten. Die qualitativ hochwertige Versorgung ist als Ziel explizit in gesetzliche Regelungen (beispielsweise in § 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) aufgenommen worden. Neue Instrumente, wie die qualitätsorientierte Krankenhausplanung, MDK-Qualitätskontrollen und die Durchsetzung von Qualitätsanforderungen, haben die Qualitätssicherung in Deutschland in ihren Grundzügen verändern. Es ist bereits jetzt zu erkennen, dass durch diese Entwicklungen einerseits Fortschritte erzielt werden können, andererseits jedoch auch Fehlentwicklungen zu erwarten sind, die die Patientenversorgung verschlechtern könnten. Inzwischen hat der Bundesminister für Gesundheit eine weitere Gesetzesinitiative zur Qualitätssicherung in Krankenhäusern angekündigt. Vor dem Hintergrund dieser Herausforderungen war eine weitgehende Neupositionierung der DKG zu Qualität und Patientensicherheit wichtig und erforderlich.

 Bekenntnis der DKG zur Qualitätssicherung

Das Resultat der Überarbeitung stellt eine umfassende, vor allem fachlich orientierte Positionierung der DKG zu Qualität und Patientensicherheit dar. Es richtet sich daher zuerst an die Fachöffentlichkeit, soll jedoch auch der Politik und Öffentlichkeit zur Information und Orientierung dienen. Das Papier zeigt die eingehende inhaltliche Befassung der DKG mit den aktuellen Qualitätssicherungsthemen und soll ein Beitrag zur Aufklärung sein, was die Instrumente und Maßnahmen der Qualitätssicherung und -verbesserung leisten können und was nicht. Die Positionen stellen ein Bekenntnis der DKG zur Qualitätssicherung und -verbesserung sowie zum Ziel einer qualitativ hochwertigen Patientenversorgung dar und entsprechen damit dem gesellschaftlichen Auftrag der Krankenhäuser.

Das Papier enthält eine Zusammenfassung, die bereits einen guten Überblick über die wichtigsten Positionen gibt. Anschließend folgen 55 Positionen und Begründungen zu folgenden Themen: Grundsätze der Qualitätssicherung und -verbesserung, Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität, datengestützte Qualitätssicherung, Mindestmengen, Personalanforderungen in der Qualitätssicherung, Transparenz als Instrument der Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement, Qualitätskontrollen, Durchsetzung von Qualitätsanforderungen, Qualität als Kriterium der Krankenhausplanung, qualitätsabhängige Vergütung, Zweitmeinungsverfahren, Einbeziehung der Patientenperspektive (Patientenbefragungen), Folgenabschätzung und Evaluation sowie Finanzierung der Maßnahmen.

Zwei Leitgedanken ziehen sich wie ein roter Faden durch das Papier und seine Positionen:

 Balance zwischen Qualitätsverbesserung und Zweckentfremdung

Der erste Leitgedanke ist die Wahrung der richtigen Balance zwischen einerseits der klaren Befürwortung aller Instrumente und Maßnahmen, die tatsächlich zu einer Qualitätsverbesserung der Patientenversorgung führen, und andererseits der Ablehnung der immer häufiger zu beobachtenden Zweckentfremdung dieser Instrumente und Maßnahmen. Während sich das Bekenntnis zu allen medizinisch sinnvollen Qualitätssicherungsinstrumenten und -maßnahmen zwingend aus dem gesellschaftlichen Auftrag der Krankenhäuser ergibt, wird deren Zweckentfremdung, wie die Verwendung zur Strukturbereinigung oder Kostenersparnis, abgelehnt. Die Verwendung für Zwecke, für die diese Instrumente und Maßnahmen nicht konzipiert und nicht geeignet sind, hat negative Auswirkungen auf die Patientenversorgung. So wie jede medizinische Intervention grundsätzlich Wirkungen und Nebenwirkungen hat, so können auch Qualitätssicherungsmaßnahmen neben den positiven Wirkungen erhebliche negative Folgen mit sich bringen. 1), 2), 3)

Beispielsweise befürwortet die DKG Mindestmengen als Instrument der Qualitätssicherung und die Einführung von Mindestmengen aus medizinischen und qualitätssichernden Gründen, insbesondere zum Ausschluss von Gelegenheitsversorgung. Gleichzeitig lehnt die DKG Mindestmengen als Instrument der Zentralisierung der Krankenhausstrukturen und die Einführung von Mindestmengen zum Zweck der Strukturbereinigung aufgrund der möglichen negativen Folgen für die Patientenversorgung ab. Bei zahlreichen Instrumenten und Maßnahmen der Qualitätssicherung besteht ein schmaler Grat zwischen tatsächlicher Qualitätsverbesserung einerseits und risikobehafteter Zweckentfremdung andererseits.

 Balance zwischen Systemverbesserung und individueller Verantwortung

Der zweite Leitgedanke ist die Wahrung der Balance zwischen systemischem Ansatz der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung und individueller Verantwortung. Moderne Qualitätssicherung muss das Ziel der kontinuierlichen Systemverbesserung verfolgen und dafür eine Kultur etablieren, bei der nicht nach Schuldigen, sondern nach Verbesserungen des Systems gesucht wird („no-blame culture“). In der Fachwelt ist seit Langem anerkannt, dass Qualitätssicherung und Qualitätsverbesserung nur erfolgreich sein können, wenn durch die kontinuierliche Suche nach Qualitätsdefiziten und Möglichkeiten weiterer Verbesserungen das System mit seinen Prozessen insgesamt – und somit alle Leistungserbringer – in ihrer Qualität kontinuierlich verbessert werden.4) Gleichzeitig existiert jedoch eine kleine Zahl von Leistungserbringern, die sich der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung verweigern oder den Anforderungen trotz qualitätsfördernder Maßnahmen nicht genügen. In diesen Fällen können Sanktionierungen bis hin zum Leistungsverbot als Ultima Ratio erforderlich sein. Auch der systemische Ansatz der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung darf „schwarze Schafe“ nicht schützen. Entscheidend ist es, die richtige Balance zwischen Systemverbesserung und individueller Verantwortung zu wahren.5), 6), 7)

Mit Sorge ist zu beobachten, dass die gesetzlichen Vorgaben zur Qualitätssicherung sowie deren Umsetzung durch den G-BA und das Institut für Qualitätssicherung und Transparenz im Gesundheitswesen (IQTIG) diese beiden Leitgedanken immer weniger beachten und die richtige Balance nicht mehr finden. Stattdessen wird in der Qualitätssicherung zunehmend das Ziel der Strukturbereinigung sowie der Sanktionierung mit Leistungsverbot verfolgt. Konkrete Verfahrensvorschläge und die verwendete Terminologie weisen auf einen Verlust der Kultur der kontinuierlichen Qualitätsverbesserung hin. Dies widerspricht der Natur der Qualitätsverbesserung und zerstört die intrinsische Motivation der Leistungserbringer, die Voraussetzung für eine erfolgreiche Qualitätssicherung und -verbesserung ist.8)

Die Positionen der DKG wollen auch dieser Fehlentwicklung entgegentreten und zur Aufklärung und sachgerechten Umsetzung der gesetzlichen Aufgaben zur Qualitätssicherung beitragen.

Die Positionen der DKG zu Qualität und Patientensicherheit finden sich unter dem folgenden Link: https://www.dkgev.de/themen/qualitaet-hygiene-sicherheit/die-positionen/

Anschrift des Verfassers

Dr. Thilo Grüning, MSc, Geschäftsführer Dezernat VII, Qualitätssicherung, Transplantationsmedizin & Psychiatrie, DKG e.V., Wegelystr. 3, 10623 Berlin

1) Mason A, Street A. To publish or not, Office of Health Economics, London 2005
2) Werner RM, Asch DA. The unintended consequences of publicly reporting quality information. JAMA 2005; 293: 1239–44
3) Veit C, Hertle D, Bungard S, Trümner A, Ganske V, Meyer-Hofmann B. Pay-for-Performance im Gesundheitswesen: Sachstandsbericht zu Evidenz und Realisierung sowie Darlegung der Grundlagen für eine künftige Weiterentwicklung. Gutachten im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit, 2012
4) Berwick D. Continuous improvement as an ideal in health care. N Engl J Med 1989; 320: 53–56
5) Dekker SWA, Leveson N. The bad apple theory won‘t work: response to ‚Challenging the systems approach: why adverse event rates are not improving‘ by Dr Levitt. BMJ Qual Saf 2014; 23(12): 1050–1051
6) Dekker SWA, Leveson N. The systems approach to medicine: controversy and misconceptions. BMJ Qual Saf 2014; 24: 7–9
7) Wachter RM, Pronovost PJ. Balancing „no blame“ with accountability in patient safety. N Engl J Med 2009; 361(14): 1401–1406
8) Pink D. Drive: The surprising truth about what motivates us. Riverhead Books, New York 2011