Bildquelle: kohlhammer
Das lukrative Geschäftsmodell der Krankenkassen

Die zunehmend rigorosen Prüfungen des MDK sind zermürbend für die Kliniken. Vermuten oder unterstellen die Kassen, die Krankenhäuser würden wohl bewusst falsch abrechnen, um ihr Budget zu optimieren, werden vonseiten der Krankenhäuser eine zunehmende Misstrauenskultur, immer umfänglichere Rechnungsprüfungen und stark steigende Prüfquoten moniert. Doch um Rechnungsprüfung, Qualität und Korrektur allein geht es im sich ausweitenden Konflikt gar nicht mehr. Es geht um ein lukratives Geschäftsmodell der Krankenkassen und um die Existenz vieler Krankenhäuser, die dem nichts mehr entgegenzusetzen haben außer einem verzweifelten Hilferuf an die Politik.

Erfolg und Misserfolg

Vor allem in der ersten Hälfte der 2000er-Jahre wiesen die gesetzlichen Krankenkassen erhebliche Defizite aus. Von der Einführung der DRGs in Deutschland 2003 versprachen sich die Kassen mehr Wirtschaftlichkeit in den Kliniken und mehr Leistungsgerechtigkeit. Geld folgt der Leistung. Das war das Credo. Dahinter stand die Absicht zur Strukturbereinigung: Endlich weniger Krankenhäuser – war schon damals das hintergründige Ziel.

Die Hypothese: Es wird unter den Krankenhäusern 50 % Verlierer und 50 % Gewinner geben. Das legte jedenfalls das Schema der Konvergenzphase nahe. Tatsächlich gab es infolge der Mengenentwicklung bis Ende der Konvergenzphase in 2010 rund 75 % Gewinner. Viele Krankenhäuser waren erfolgreich. Für die Kassen war es allerdings ein echtes Eigentor. Man litt an den eigenen Defiziten und neidete den Krankenhäusern die Erfolge.

Mit dem GKV-Finanzierungsgesetz wurde ab 2011 die doppelte Degression eingeführt, auf der Landesebene mit automatischer Absenkung des Preises für Krankenhausleistungen bei Mengenanstieg und vor Ort mit Abschlägen auf Mehrleistungen. Prompt stieg der Anteil der Allgemeinkrankenhäuser mit roten Zahlen von 20 % in 2010 auf über 40 % schon in 2011. 1) Zusätzlich verbesserte sich die allgemeine Wirtschaftslage. Gleichzeitig stiegen Überschüsse und Rücklagen bei Krankenkassen und Gesundheitsfonds. Dieser Anstieg hält bis heute an und hat aktuell ein völlig überhöhtes Niveau von rund 30 Mrd. € erreicht.

Diese Mittel sind auf den Konten der Kassen durch Niedrigzinsen einer andauernden Realentwertung ausgesetzt: Hier wird tatsächlich Geld verbrannt. Statt sie der Patientenversorgung zuzuführen, wofür sie beim Versicherten erhoben wurden, bleiben die Mittel zweckentfremdet einfach liegen.

Die Krankenkassen häufen weiter Überschüsse und Rücklagen an. Die Kliniken werden zwar durch aktuelle Gesetze, zumindest auf dem Papier nachvollziehbar, entlastet. Dennoch schreiben sie rote Zahlen. Eine Umfrage des VKD für 2017 hat gezeigt, dass der Anteil der Allgemeinkrankenhäuser mit roten Zahlen von 23 % in 2016 wieder auf 46 % in 2017 gestiegen ist. 2) Aktuelle Gesetze zur Kostendämpfung gibt es keine. Was ist passiert?

 Das lukrative Geschäftsmodell der Krankenkassen

Die Krankenkassen nutzen den MDK im Sinne eines intelligenten Geschäftsmodells mehr und mehr zur ökonomischen Eigenoptimierung. Auf der Oberfläche sieht man steigende Prüfquoten des MDK, vor einigen Jahren im Wege der Einzelfallprüfung noch im niedrigen einstelligen Prozentbereich, heute im bundesweiten Durchschnitt bei über 15 %, in vielen größeren Häusern auch bei über 20 %.

Eine Auswertung der Zweckverbände für Westfalen-Lippe vom Juni 2018 hat bei einem Rücklauf von etwa 50 % der Krankenhäuser gezeigt, dass die MDK-Prüfquoten von 18 % in 2016 auf 21 % in 2017 in nur einem Jahr massiv angestiegen sind. Ebenso deutlich gestiegen sind die Abzüge vom Budget von – 2,5 % in 2016 auf – 3,4 % in 2017. Im Zweckverband Münsterland-Ostwestfalen mit überwiegend Grund- und Regelversorgern in ländlichen Regionen sind die Abzüge vom Budget sogar von – 2,6 % in 2016 auf – 4,2 % in 2017 gestiegen 3) (ZVMO 2018). Es ist davon auszugehen, dass die Prüfquoten weiter steigen werden und damit auch die Abzüge vom Budget, nachdem viele MDK-Stellen im ärztlichen Dienst und im Pflegedienst personell aufgerüstet haben. Ärzte und Pflegekräfte werden aktiv von Krankenhäusern abgeworben. Aus internen Gremien- und Fachtagungen ist bekannt, dass die personelle Aufrüstung weiter forciert werden soll.

Bei vielen Krankenkassen und MDK-Stellen hat sich die Erkenntnis durchgesetzt, dass massive Zahlungsverweigerungen trotz Leistungsinanspruchnahme möglich sind. Die Zahlen zeigen, wie bedrohlich die finanzielle Lage für viele Krankenhäuser gerade zum Jahresende 2017 war und Ende 2018 noch werden wird. Aber wenn die Krankenhäuser Leistungen erbringen, die sie rechtlich eigentlich nicht erbringen dürften, dann ist das doch ihr Problem, könnte man meinen. Sie müssen sich eben optimieren. Doch dies ist nicht möglich, solange Krankenkassen einem lukrativen Geschäftsmodell folgen, das man auch aus anderen Kreisen der Wirtschaft kennt und dort „Zechprellerei“ nennt.

Beim MDK arbeiten bundesweit etwa 8 500 Mitarbeiter, davon 2 300 Ärzte und 2 600 pflegefachliche Gutachter. Mit einem Einsatz von rund einer 1 Mrd. € pro Jahr holt der MDK 2,2 Mrd. € 4) von den GKV-Ausgaben für Krankenhausleistungen wieder zurück. Das ist eine Umsatzrendite von über 50 %. Der MDK dürfte damit eines der lukrativsten Gesundheitsunternehmen weltweit sein.

Auch die Anreizstruktur ist interessant. Bezahlt wird der MDK von allen gesetzlichen Krankenkassen. Eine Rechnungskürzung kommt aber nur der Kasse zugute, die die Prüfung beauftragt hat. Somit profitieren die Kassen, die am meisten und geschicktesten prüfen. 5) Es lohnt sich also, massiv in dieses Feld der Vergütungsrückholung und Zahlungsvermeidung zu gehen. Zugleich kann man mit der Abwerbung von Ärzten und Pflegenden die Krankenhäuser schwächen und die Leistungserbringung hemmen. Insgesamt lohnt es sich also für alle Kassen, immer mehr in den MDK zu investieren. Bei dieser Umsatzrendite wäre ein Börsengang eigentlich Pflicht.

Warum gegen dieses Geschäftsmodell derzeit kein Kraut gewachsen zu sein scheint, zeigt sich bei genauerer Betrachtung des Patientenprozesses.

 Aufnahmesteuerung

Hierbei zeigt sich zum einen, dass Patienten zunehmend in die Ambulanzen der Krankenhäuser kommen, ohne vorher einen Haus- oder Facharzt gesehen zu haben. Die Patienten erklären regelmäßig, von Sprechstundenhilfen auch in Notfällen vertröstet, gar direkt an die Notaufnahmen der Krankenhäuser verwiesen worden zu sein. Dies gilt insbesondere für chirurgische Notfälle. In vielen Regionen Deutschlands sind zudem diagnostische Leistungen im KV-Bereich vielfach erst nach monatelangen Wartezeiten möglich, zum Beispiel MRT-Untersuchungen. So haben in der Region Paderborn Hausärzte eine Liste mit ambulanten MRT-Standorten, an denen die Patienten zeitnah einen Termin bekommen können. Diese Liste umfasst einen Umkreis von 70 Kilometern. Um dennoch eine Ortsnähe zu gewährleisten, werden Patienten auch schon mal zur vorstationären Behandlung eingewiesen, die die Krankenhäuser erbringen, die Krankenkassen unter Hinweis auf die Rechtslage, also Zuständigkeit des KV-Bereichs, aber nicht bezahlen. So entstehen Kosten durch die Leistung am Patienten, der auch zufrieden ist, die die Kasse aber nicht vergütet.

Ein besonderes Kapitel ist die KV-ambulante Notfallversorgung, die in vielen Regionen Deutschlands nicht funktioniert. Ein Großteil der KV-Ärzte kauft sich vom Bereitschaftsdienst frei, in manchen Regionen nehmen 70 % der Ärzte nicht daran teil. Ausgefüllt wird diese Lücke durch die Krankenhäuser, die die Patienten nicht abweisen können, allerdings mit einem bundeweit hochgerechneten Defizit von rund 1 Mrd. €. Ein durchschnittliches Schwerpunktkrankenhaus verliert allein durch die KV-ambulanten Notfälle zum Beispiel die Patienten, die mit einer Schnittverletzung kommen, sich in der Krankenhausambulanz versorgen lassen und das Krankenhaus wieder verlassen, schnell einen Betrag von einem Prozent vom Umsatz.

 Entlasssteuerung

Hierbei ist die Verweildauer die entscheidende, vom MDK in Frage gestellte Größe. An vielen Stellen wird die Verweildauer entgegen den Leitlinien der Fachgesellschaften gekürzt. Ein Beispiel: die neurologische Komplexbehandlung nach Schlaganfall. Zu beobachten ist, dass Krankenkassen vermehrt Prüfaufträge an den MDK erteilen, eine 72-stündige Komplexbehandlung zeitlich zu drücken. Wider besseren Wissens werden S3-Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie ignoriert, indem regelhaft auf eine unter 48-stündige Komplexbehandlung gedrängt wird. Nach den Leitlinien ist das Risiko eines erneuten Schlaganfalls innerhalb der nächsten 48 bis 72 Stunden am höchsten und fällt auch nach 72 Stunden nicht abrupt ab. Somit spielen aus Kassensicht hier weder Patientensicherheit noch Behandlungsqualität eine Rolle.

Als neue höchst brisante Problematik der Verweildauerkürzung kommt der Pflegekräftemangel in der Pflege außerhalb des Krankenhauses ins Blickfeld. Auch wenn der Sozialdienst ab dem ersten Tag des Aufenthalts sich um eine pflegerische Anschlussversorgung unmittelbar nach Entlassung kümmert, ist zunehmend festzustellen, dass Pflegeplätze außerhalb des Krankenhauses fehlen. So mussten die Caritas-Stationen im Kreis Paderborn in diesem Jahr zeitweise 50 % der Neuanträge aus Mangel an Pflegekräften ablehnen. Eine Entlassung ins Nichts ist für hochbetagte multimorbide Menschen ethisch keinesfalls vertretbar. Aus rechtlicher Sicht ist allerdings die Zahlungsverweigerung der Krankenkassen zulässig, da die Verweildauer nicht mehr medizinisch begründet werden kann.

 Dokumentation

Seit Jahren steigt die Komplexität des Abrechnungssystems. Dokumentationsanforderungen, die Ärzte und Pflegende, deren primäre Aufgabe die Patientenversorgung ist, zu erfüllen haben, sind zunehmend komplex. Ein Häkchen, in einer der zahlreichen Checklisten falsch oder gar nicht gesetzt, führt nicht selten zur kompletten Zahlungsverweigerung.

Der Eindruck, hier werde die zunehmende Komplexität gezielt missbraucht, liegt nahe. Der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und eine sachgerechte Prüfung im wohlwollenden Patienteninteresse werden völlig außer Acht gelassen. Es geht darum, Fehler zu suchen, um Zahlungen zu vermeiden unter Nutzung der Krankenhausressourcen. Die Leistung hat der Patient ja bekommen. Hier geht es nicht um Misstrauen, sondern um schlichte Nutznießung.

 Aktenführung

Dieser Prozess ist für die Krankenhäuser vor allem deswegen kritisch, weil die Krankenkassen in der Nutzung digitaler Ressourcen weiter sind als die Krankenhäuser. Nur etwa 5 % der Krankenhäuser bundesweit, einschließlich der Universitätsklinika, nutzen eine fallbegleitende digitale Patientenakte. Der Digitalisierungsgrad und damit auch der zeitnahe und fehlerärmere Umgang mit Patientenakten dürften auf Kassenseite deutlich besser sein. Dies muss als Managementmanko gewertet werden. Durch Umstellung der Investitionsprioritäten ließe sich dies ändern. Allerdings ist bekannt, dass im investiven Bereich eine erhebliche Unterfinanzierung besteht, sodass mit dem Schließen einer Lücke mit Sicherheit eine andere Lücke aufgerissen würde. Dennoch können Krankenkassen und MDK dieses Manko zur ökonomischen Eigenoptimierung im Rahmen ihres Geschäftsmodells nutzen.

 Kodierung

Die Kodierung ist ebenfalls ein digital getriebener Prozess, wenn er optimiert sein soll. Genau dies ist aus den eben genannten Gründen der Unterdigitalisierung und der fortschreitenden Komplexität der Dokumentation ein weiteres Einfallstor für Krankenkassen und MDK.

 Abrechnung

Die Abrechnung „am Ende der Nahrungskette“ ist dann qualitativ nur so gut oder schlecht wie die Prozessschritte vorher. Insgesamt muss man feststellen, dass das Abrechnungssystem im Sinne des soziologischen Systemtheoretikers Niklas Luhmann 6) eine Reduktion von Komplexität braucht, damit es auch in Zukunft funktionsfähig bleibt. Das Geschäftsmodell von Krankenkassen und MDK erodiert durch Missbrauch der aktuellen Komplexität diese Funktionsfähigkeit.

 Fazit

Über die vorgenannten Aspekte hinaus ist schon jetzt ein massives Legitimationsdefizit des aktuellen Vergütungssystems zu erkennen. Dieses drückt sich aus in Begriffen wie Misstrauenskultur und in einer zunehmenden politischen Konfliktbereitschaft dazu. In der täglichen Praxis der Kliniken manifestiert sich der Eindruck, dass die um sich greifende Checklistenmedizin mit immer höher getriebenen Ansprüchen an Strukturqualität und Komplexitätsverarbeitung nicht das Ziel hat, die Qualität zu verbessern. Denn Ärzte und Pflegende werden vom Krankenbett abgezogen, um dieses System zu bedienen. Qualität am Patienten entsteht aber nicht dadurch, dass Ärzte und Pflegende sich primär mit der Akte beschäftigen, sondern dadurch, dass sie sich primär mit dem Patienten beschäftigen.

Krankenkassen und MDK nutzen vor allem das zunehmende Auseinanderklaffen von Rechtslage und Versorgungslage aus. Allein in Nordrhein-Westfalen scheiden jedes Jahr altersbedingt rund 400 Hausärzte aus der Versorgung aus. Nur rund 200 hausärztliche Praxen werden nachbesetzt. In den kommenden Jahren dürfte hier ein enormer Problemdruck entstehen, mit dem die Patienten vor allem die Krankenhäuser aufsuchen. Der Rechtslage nach können die Krankenhäuser die Patienten wegschicken.

Beim kassenseitigen Feilschen um die Verweildauer werden sich die Pflegeproblematik und die fehlende zeitnahe Anschlussversorgung an einen Krankenhausaufenthalt ausweiten. Das Institut der Deutschen Wirtschaft hat kürzlich errechnet, dass bis zum Jahr 2035 etwa 130 000 bis 150 000 zusätzliche Pflegekräfte benötigt werden. Die Zahl der Pflegebedürftigen soll von drei auf vier Millionen ansteigen. Wenn die Kapazitäten dafür nicht geschaffen werden, ist damit zu rechnen, dass die Patienten auch mit dieser Problematik die Krankenhäuser aufsuchen. Zumal fehlende Pflege bei hochbetagten Pflegebedürftigen immer krankheitskritisch ist.

An dieser Stelle muss ganz klar gesagt werden, dass die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen nach dem Sozialgesetzbuch fünf und elf Leistungen aus jedem Sektor in ihrem Stammbuch stehen haben. Das Sozialgesetzbuch verfolgt damit einen ganzheitlichen Versorgungsanspruch für die Versicherten, den die Kranken- und Pflegekassen zurzeit aus Gründen der ökonomischen Eigenoptimierung nicht erfüllen. Vielmehr spielen sie die sektorierte Rechtslage und die sich verändernde Versorgungslage gegeneinander aus. Dies ist vom Grundgedanken des Sozialgesetzbuches nicht zulässig. Und es ist auch ethisch nicht vertretbar.

Die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen haben einen sozialgesetzlichen Auftrag zur Integration der Versorgungsleistungen, damit der zunehmend hochbetagte Patient das bekommt, was ihm das Sozialgesetzbuch verspricht. Genau diese Integration leisten die gesetzlichen Kranken- und Pflegekassen derzeit nicht. Ihr Geschäftsmodell ruht zum Großteil auf einer Ausnutzung sektorierter Zuständigkeiten. Hier ist Führung gefragt, wenn nicht proaktiv von den Kranken- und Pflegekassen, dann zumindest reaktiv von Politik und Gesetzgeber.

Anschrift des Verfassers

Dr. Josef Düllings, VKD-Präsident und Hauptgeschäftsführer der St. Vincenz-Krankenhaus GmbH Paderborn, Am Busdorf 2, 33098 Paderborn

 

1) Düllings, Josef 2012: Politik treibt Krankenhäuser in die roten Zahlen, KU Gesundheitsmanagement 6 / 2012, Seite 62–67.
2) www.vkd-online.de
3) ZVMO 2018: Interner Bericht zu Prüfaktivitäten des MDK, Zweckverband Münsterland-Ostwestfalen, Münster.
4) 2018: Interview „Man kann nur noch sprengen“ in: f & w 10/2018, Seite 888–889.
5) Schroeders, Nikolai a.a.O. , Seite 888–889.
6) Luhmann, Niklas 1984: Soziale Systeme. Grundriss einer allgemeine Theorie, Suhrkamp, Frankfurt a. M.